薬剤師ゆうの薬の話 » 薬の話~一般・副作用~ » ヒヤリ・ハット事例

ヒヤリ・ハット事例

Comment(0)» Trackback(0)»

財団法人・日本医療機能評価機構から平成19年に国立病院や大学病院240医療機関で報告された”ヒヤリハット事例”が今月13日に発表されました


こちらからご覧になれます。13回報告書が最新版です

まず簡単にヒヤリハットというのは、

① 誤った医療行為等が、患者に実施される前に発見された事例
② 誤った医療行為等が実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかった事例
③ 誤った医療行為等が実施され、その結果、軽微な処置・治療を要した事例


と日本医療機能評価機構では定義されています。


つまり大きなアクシデントである医療事故になる前段階で気がついた事例ですね

今回のこのヒヤリハットの報告によりますと、ヒヤリハットの事例のトップを占めるのが”処方・投薬”に関する事例で全体の約22%を占めています

薬の名前の確認が不十分だったり、処方量の勘違い、知識不足、投与方法の間違い、など様々な原因が挙げられていますが、私がこの報告書で気になったのは当事者の職種のところで薬剤師が関与したとされているのが2例のみだったということ

でもしばらく読み進めていくとその理由が分かります


その理由とは”発生場所”


あくまでも患者さんを目の前にした状態~例えば注射、薬の管理~などいわゆる与薬の場面での事例がほとんどのためだからなんですね


私たち薬剤師がストッパーとなって食い止められる部分がどれだけあったのか、またどれだけのことを病棟で提供できていたのか、今更ながら病院時代の自分を思い出し、当時の自分の力の無さを思い出してしまいました・・・

またこちらの報告書では個別レポートも一部掲載されています


例えばラキソベロン液を目薬と間違って目に使ってしまった、ムコソルバンとチラーヂンの交差(混在)など実際にあった事例が報告されています

これらは私たち調剤薬局で働く薬剤師にとっても決して他人事ではない事例です

医療にかかわる現場で働くスタッフ達はみんな一生懸命にやっていますが、残念ながら実際にはこの報告以上のヒヤリハットの事例が今現在も起こっているでしょう

忙しいかったから、などといった”たら・れば”は医療現場では通用しないことを改めて頭に叩き込みました

医療にかかわる方達、ヒヤリハットを最小限に食い止めるべく、五感をフルに活用しながら共に頑張りましょうね!!



よろしければお願いします^^ にほんブログ村 病気ブログ 薬・薬剤師へ


"ヒヤリ・ハット事例"へのトラックバック

トラックバック先URL

"ヒヤリ・ハット事例"へコメントを投稿

(運営者が承認するまではコメントは表示されません。しばらくお待ちください。)

上の情報を保存する場合はチェック

フィード

このブログのフィードを取得



Powered by Movable Type

Supported by Movable Type入門